Gastrectomie totale

Définition

Cette intervention consiste à réaliser l'ablation de l'estomac en totalité et à relier l'oesophage avec l'intestin grêle sur une anse en Y.

Généralités

Les interventions sur l'estomac sont responsables dans la majorité des cas de difficultés d'alimentation et/ou de dénutrition. C'est pourquoi le chirurgien et l'équipe soignante devront être particulièrement vigilant en ce qui concerne le bilan nutritionnel et la quantification des ingestats.

En cas de cancer, une immunonutrition sera mise en route une semaine avant l'opération (impact oral). L'hospitalisation est souvent prévue 24 a 48h avant la chirurgie pour mieux évaluer l'état du patient. Le degré de dysphagie (impossibilité a s'alimenter) est souvent important et parfois responsable de douleurs. Dans ce cas, l'anesthésiste et le chirurgien tente de soulager le patient et de le conditionner a l'intervention.

L'intervention est complétée par la pose d'une sonde de jejunostomie. Elle permet de pouvoir réalimenter le patient directement dans son intestion en dessous du montage chirurgical. Cette sonde est un tuyau de plastique qui sort de l'abdomen à coté de l'ombilic.

Post-opératoire

• Au réveil

Après l'intervention le patient séjourne de 3 à 6 heures en salle de reveil pour s'assurer que tout se passe bien tant sur le plan chirurgical qu'anesthésique. A son reveil, le patient a une perfusion, un redon (tuyau de plastique) et une sonde vésicale. Ces différents dispositifs seront enlevés progressivement.

Dés le lendemain on conseille au patient de se lever avec de l'aide en commencant par un "bord du lit". C'est également le lendemain que l'on vérifie l'absence de fuite sur le montage chirurgical par un examen radiologique simple appelé "TOGD". Il consiste a faire boire un demi verre de produit radio opaque au patient. Des radiographies simples sont prises pendant le passage du liquide. Si cet examen ne révèle aucune anomalie, les boissons sont autorisées a J2.

• L'alimentation

La jéjunostomie sera utilisée précocement (J2) en commencant par de l'eau sucrée (G5%) puis par du Sondalis à faible débit dès J3. L'alimentation va etre élargie progressivement. Celle ci sera suivie par la diététicienne du service qui fera prescrire des compléments alimentaires. On conseillera au patient de remplir lui-meme dans la mesure du possible sa feuille de surveillance alimentaire. L'ablation de la sonde vésicale sera prescrite à J4 ou J5 dès que le patient a repris un transit (émission de gaz). L'ablation du redon est en général possible à J4 en fonction de la quantité et de l'aspect du liquide receuilli. Les perfusions sont arrêtées de 7 à 8 jours après l'opération.

• Sortie

Le patient quitte l'hopital après 10 à 12 jours d'hospitalisation. Son arrêt de travail est de 2 mois. L'ordonnance du chirurgien comporte des antidouleurs classiques, un traitement anticoagulant injectable pendant un mois (par une infirmière a domicile) et une ordonnance de contrôle biologique (examens standards, coagulation et évaluation nutritionnelle).

En plus du rendez vous de contrôle avec le chirurgien, une consultation diététique sera organisée 2 à 3 semaines après la sortie pour avoir une évaluation précise de l'alimentation et renouveller les conseils d'équilibre alimentaire.

Les soins infirmiers à domicile seront nécessaires tous les jours jusqu'à cicatrisation complète et
puis deux fois par semaines par la suite pour les soins de la sonde de jéjunostomie. Cette sonde sera utilisée à domicile pendant deux mois puis retirée en consultation par le chirurgien.

Incidents et complications

• Lachage de suture

C'est le risque principale de cette intervention. Il majore très nettement le pronostic opératoire. Il se manifeste par de la fièvre, des douleurs et une défaillance multiviscérale. Il est souvent nécessaire de réopérer le patient. Un scanner sera demandé en urgence pour faire le diagnostic.

• Pneumopathie

C'est une conséquence de cette chirurgie qui nécessite d'opérer à proximité du diaphragme (muscle respiratoire principale). Il y a souvent un épanchement pleural du coté gauche qui peut se transformer en pneumopathie.

• Retard à la reprise du transit

Cela se manifeste par une impossibilité à reprendre une alimentation normale. Le patient vomit. Il est alors nécessaire de mettre une sonde d'aspiration digestive.

• Hémorragie

L'estomac étant très vascularisé, son ablation nécessite de controler beaucoup de vaisseaux. Cette complication survient le plus souvent dans les 48 premières heures. Si elle est modérée, une simple transfusion peut suffir, sinon une repise chirurgicale s'impose.

• Occlusion du gréle

Les symptomes sont un arret du transit. Le patient n'a ni gaz, ni selle. Il vomit. Son ventre gonfle. Il peut s'agir d'un problème avec l'anse en Y qui remplace l'estomac. Le diagnostic sera mis en évidence par un scanner abdominal. Le traitement médical peut suffir mais dans certain cas d'occlusion persistante une réintervention est requise.