Un intervention bien codifiée
Trucs et astuces pour la Sleeve Single Port
La gastrectomie longitudinale (sleeve) est habituellement réalisée avec plusieurs trocarts. Ce travail a pour but de montrer qu’une seule incision de 3 cm en moyenne permet la réalisation de cette intervention avec les mêmes résultats qu’une technique multitrocart et donne un meilleur résultat esthétique.
Notes techniques sur la sleeve gastrectomie en single port
La sleeve gastrectomie réalisée par abord single port nécessite une rigueur technique particulière, notamment en raison des contraintes d’exposition et d’ergonomie propres à cette approche. Le positionnement initial de la mini-laparotomie est une étape déterminante : une incision trop haute compromet l’accès à la région antrale, tandis qu’une incision trop basse limite l’exposition de la zone sous-cardiale. Un positionnement optimal conditionne la qualité de l’ensemble du geste opératoire.
Lors de la dissection antrale, l’endoboy doit être placé en position inversée. Le chirurgien travaille alors sous l’incision, avec les mains positionnées plus haut et un travail en profondeur. Afin d’améliorer l’ergonomie et le champ opératoire, il est possible d’augmenter le pneumopéritoine à 14–15 mmHg. Une légère distension gastrique par insufflation d’air facilite également la dissection. L’utilisation d’une compresse permet de soulever le lobe gauche du foie et d’améliorer l’exposition de l’estomac.
Pour la dissection du corps gastrique et du fundus, l’endoboy est replacé en position normale. Le chirurgien opère alors à distance de la mini-laparotomie, avec les mains positionnées plus bas. L’instrument énergétique (« voyant ») constitue le seul instrument travaillant dans l’axe de la main droite du chirurgien. La main gauche assure l’exposition par traction sur l’épiploon, tandis que l’assistant rétracte l’estomac en sens opposé, vers le côté droit du patient.
La dissection postérieure est facilitée par la présence de la sonde nasogastrique (MID), qui permet de déplisser l’estomac et d’en améliorer la mobilisation. Il est préférable que l’assistant maintienne la sonde, celle-ci ayant tendance à remonter. Cette dissection doit être complète et large, avec une exposition franche du pilier gauche du diaphragme.
La dissection cardiale est complétée en avant par l’ouverture du ligament gastro-phrénique. L’assistant soulève le lobe gauche du foie tandis que le chirurgien tracte le fundus gastrique avec la main gauche. La dissection antérieure rejoint alors le plan de dissection postérieur. La mise en place d’une compresse en arrière permet de repousser l’épiploon et d’améliorer la visibilité.
L’agrafage antral est réalisé sous vision directe, en technique ouverte. Il est essentiel d’éviter toute angulation postérieure excessive de l’agrafeuse. Les cartouches noires sont les plus adaptées à cette étape. Un contrôle attentif de la position du pylore et de la bougie de calibration au niveau juxta-pylorique est indispensable avant l'agrafage.
L’agrafage du corps gastrique débute après réinsufflation du pneumopéritoine. Des cartouches violettes tri-staple sont utilisées. La progression se fait en serrant progressivement la bougie de calibration de 38 Fr. L’exposition est assurée par la pince de préhension du chirurgien, qui tracte la grande courbure.
L’agrafage fundique est réalisé sans traction, afin de limiter les risques d’hématome et de fistule. Des cartouches violettes sont également utilisées. Il est important de conserver une petite poche fundique à visée anti-reflux. Un contrôle immédiat de l’hémostase est réalisé à l’issue de cette étape.
Les tests peropératoires comprennent un contrôle immédiat après retrait de la bougie de calibration. Une hémostase complémentaire peut être réalisée si nécessaire à l’aide de la pince bipolaire (« voyant »). Les caillots et traces sanguines sont soigneusement retirés à l’aide d’une compresse. La pièce opératoire et les compresses sont ensuite extraites. Des tests sont réalisés sur la pièce : évaluation du volume, test d’étanchéité et vérification de l’absence de torsion de la ligne d’agrafage.
La fermeture débute par la mise en place d’un écarteur de Gosset. L’aponévrose est fermée par un surjet au Vicryl 1 ou 0. Le plan sous-cutané est refermé par un Vicryl 2/0, puis la peau par un surjet intradermique au Vicryl 3/0 rapide incolore. La fermeture cutanée est complétée par l’application de colle cutanée.
